La salute, come affrontato numerose volte in questo sito, è un complesso equilibrio che va ben oltre la semplice “assenza di malattia”: fattori quali genere, ambiente, stile di vita, condizioni socio-economiche giocano un ruolo cruciale e concorrono a determinare il benessere dell’individuo. E possono influenzare l’iter diagnostico nonché l’esito della terapia. Proprio di tutte queste variabili tiene conto la Medicina di Genere, branca che esprime al meglio la complessità della vita dell’individuo e ne tiene conto, ponendosi come ponte tra le varie discipline mediche.
Perché si parla di “medicina di genere” e non di “medicina di sesso”
Il termine “sesso” si riferisce alle caratteristiche geneticamente trasmesse. Il concetto di “genere” è più complesso, poiché descrive le caratteristiche di uomo e donna costruite all’interno dell società. All’interno di quest’ultima si viene infatti a costruire un’identità di genere e si delinea il ruolo di genere. Maschi e femmine sono dunque riconoscibili da certi elementi culturali in grado di tradurre il sesso, dato naturale, in genere.
Parlare di medicina di genere, sia ben chiaro, non significa avere a che fare con una “medicina della donna”, bensì con una medicina conscia delle differenze tra uomini e donne e pertanto in grado di garantire uno stato di salute uguale tra i due sessi.
Sicuramente un traguardo del genere richiede che venga fatta maggior chiarezza sulle dinamiche spesso trascurate che vedono protagonista il genere femminile: non sono solamente necessari approfondimenti al riguardo, ma è importante che anche il medico tenga conto di questa differenza sostanziale e interpreti i sintomi in quest’ottica, andando a possedere una semeiotica (letteralmente “arte del segno”) più completa.
Come nasce la Medicina di Genere
Nle 1988 la United States Public Health Service ha pubblicato i dati relativi all’analisi di quanto si conosca sulla fisiologia femminile. Ciò che è emerso è stato che, ad eccezione della biologia riproduttiva, le donne non erano state coinvolte in praticamente nessuno studio clinico. Da qui l’espressione “Sindrome del Bikini“, ad indicare la selettività degli ambiti studiati.
La problematica della differenza tra i sessi è nota da decenni, tanto che il WHO ha più volte sottolineato l’importanza di un superamento di questo aspetto. Nel 1998 ha parlato di “gender challenge“, invitando a valutare meglio i fattori di rischio per la donna, soprattutto quelli che si riscontrano nella terza età in modo più spiccato rispetto alla controparte maschile. Altro tema su cui sollecitava approfondimenti è il perché gli uomini tendano a morire prima delle donne (WHO, 1988, The World Health Report 1988, Geneva).
Nel 1990-91, grazie alla prima direttrice donna del United States Public Health Service, Bernardine Healy, sono stati fatti i primi studi delle patologie cardiovascolari nel genere femminile.
Nel 1993, la FDA ha fissato le regole perché le donne siano prese in considerazione durante le varie fasi di sperimentazione e sviluppo dei farmaci.
Nel 2000, con L’Equity Act, il WHO ha sottolineato come non sia sufficiente un egualitario accesso alle cure mediche, ma servano l’adeguatezza e l’appropriatezza di cura secondo il proprio genere.
Nel 2007 ha modificato l’obiettivo delineandolo come “gender mainstreaming“, ovvero la valutazione del ruolo rivestito da ogni atto pianificato nella vita di uomini e donne. La considerazione di tutti gli aspetti della vita al fine di garantire uno stato di benessere prioritario è infatti il fulcro.
Nel 2010 la rivista Nature ha parlato di Gap dei generi, sottolineando come esistano dati insufficienti per attuare una medicina su prove di efficacia, la Evidence-Based Medicine, e nel 2014 la stessa rivista ha sollecitato a riprendere in mano il concetto e l’idea di genere.
L’importanza della diversità
Il primo importante passo, già emerso chiaramente nel 1995 durante la quarta conferenza mondiale sulle donne tenutasi a Pechino, è riconoscere la diversità tra uomini e donne, diversità che non si limita alle differenze sessuali, ma che riguarda anche il ruolo dei due componenti nella società, nonché fattori culturali. La diversità richiede un’osservazione che la contempli e che vada oltre gli stereotipi. In passato, infatti, le problematiche della donna sono state considerate riduttivamente limitate alle patologie della sfera sessuale e riproduttiva, andando a trascurare tutte le altre malattie – generalmente viste come maschili- che negli ultimi anni sono causa di una sempre maggiore morbilità e mortalità tra le donne.
Tenere presente la diversità, ad esempio, significa sapere che la risposta immunitaria contro i virus è più efficiente nelle donne rispetto agli uomini. Questo è dovuto ad una differente produzione di interleuchina 10 (IL-10), una sostanza in grado di spegnere l’infiammazione, che è prodotta dagli uomini in quantità 4 volte maggiore delle donne. Se da un canto questo significa una maggior efficacia delle donne nello sconfiggere alcuni microrganismi patogeni, questa differente modulazione del sistema immunitario spiega anche come mai il genere femminile tende a sviluppare più facilmente malattie autoimmuni.
Alcuni aspetti importanti
Dai dati raccolti nel corso degli ultimi anni è emerso come vi sia una maggiore aderenza alla terapia da parte degli uomini rispetto alle donne per quasi tutte le problematiche. Le uniche eccezioni sono osteoporosi e depressione. A questo, però, si associa una “differenza prescrittiva di genere“: è stato osservato che i pazienti con precedenti eventi cardiovascolari o diabete (quindi i casi più gravi) trattati con statine ad alta potenza sono prevalentemente uomini, mentre quelli senza pregressi eventi cardiovascolari o diabete trattati con statine a bassa potenza sono per lo più donne.
Oltretutto con il tempo si sono rafforzate alcune concezioni o pregiudizi, che hanno spinto ad interpetare molte patologie come risposta a fattori di tipo ambientale, lavorativo e sociale nel caso degli uomini, e come di natura organica nel caso delle donne. Quest’interpretazione di un’eziologia completamente differente dà luogo ad una vera e propria disparità di trattamento.
Le donne fanno più fatica a tenere sotto controllo la glicemia, per esempio. E i risultati della terapia a volte sono meno lineari. I fattori che conducono a questi risultati sono proprio l’oggetto di studio della medicina di genere, che deve tener conto di molti aspetti importanti che riguardano la figura femminile. Le donne, infatti, hanno un ruolo sociale che le porta ad essere care-giver (rappresentano l’80% dei care givers infatti), così che il loro “prendersi cura dell’altro” (figli, mariti, genitori…) comporta spesso il trascurare il “prendersi cura di sé”. Questo ruolo molto impegnativo asi somma a tutto quel lavoro non retribuito (lavoro invisibile) che la donna tende a svolgere entro le mura domestiche. Il numero di richieste da soddisfare è molto alto, coesistendo nella sua figura diversi ruoli, responsabilità e compiti: il rischio di burn out fisico e psicologico è notevolmente maggiore.
Altro aspetto importante è come, quando si parla di genere femminile, esistano prevalentemente due approcci, in netta contraddizione: si passa infatti dalla eccessiva medicalizzazione alla sottostima. L’eccessiva medicalizzazione riguarda le problematiche legate alla sfera sessuale, come il tumore al seno e all’utero. E’ stato osservato come alcuni interventi di isterectomia (rimozione chirurgica dell’utero) in certe circostanze sia inappropriato o esteso ingiustificatamente alle ovaie. D’altro canto esiste anche una sottostima di altre patologie, come spiegato di seguito ne “L’aumento dei quadri patologici nelle donne”.
La sperimentazione dei farmaci
Le donne costituiscono una netta minoranza di molti trials clinici. Questo è dovuto a tre fattori prevalenti:
- per lungo tempo si è partiti dall’assunto che i dati ricavati dagli studi sugli uomini siano estendibili in automatico anche alle donne
- qualora fossero presenti i dati non sono stati analizzati in base al genere
- le donne rappresentano un gruppo di studio soggetto a molte variabili. Nello specifico le donne sottostanno a cicli ormonali sia nell’arco del ciclo mestruale, sia in base al momento della vita in cui si trovano. Questo fa sì che le variabili di cui tener conto sono molto numerose.
In più, nel 1977 la FDA ha vietato alle donne di prendere parte alle sperimentazioni dei farmaci a seguito di vere e proprie tragedie, come quella del Talidomide, farmaco somministrato durante la gravidanza per combattere la nausea che si svelò causare malformazioni gravi in numerosi bambini ed avere anche effetto cancerogeno nelle bambine. Il fatto che le donne siano state escluse dalle successive sperimentazioni ha però gravi conseguenze, poiché in questo modo non si possono prevedere gli effetti collaterali sul loro genere. Le donne, infatti, sono ricoverate molto più spesso degli uomini per effetti avversi ai farmaci, aspetto che impatta anche sul sistema sanitario nazionale. La considerazione di fondo è che il farmaco, nel suo viaggio all’interno dell’organismo, abbia dei bersagli (targets) diversi a seconda dei generi, dovuti alla differenza nella fisiologia cellulare genere-correlata.
L’aumento dei quadri patologici nelle donne
Le donne sono più longeve degli uomini, come approfondito in La femminilizzazione dell’invecchiamento. L’aspetto più importante, però, è che gli anni di disabilità sono maggiori della controparte maschile, ovvero: le donne trascorrono in stato di cattiva salute più anni degli uomini. A tal riguardo insorgono due domande: perché gli uomini muoiono prima? Perché le donne si ammalano di più?
Le statistiche dimostrano che certe patologie, un tempo ritenute prevalentemente maschili, sono drammaticamente in aumento nel sesso femminile, in primis le malattie cardiovascolari. Questo potrebbe essere attribuito ad una sottostima dei fattori di rischio, visto che è ben risaputo come durante il periodo fertile le donne abbiano fattori protettivi a proprio vantaggio, così come ad una sottostima della sintomatologia presentata: ad esempio l’infarto cardiaco nella donna può presentarsi più frequentemente come dolore alla mandibola o dolore alla schiena nella parte destra alta. Oltretutto è stato osservato come alcuni esami, come la coronarografia, o alcuni interventi, come by-pass, stent e Angioplastica coronarica percutanea, sono meno praticati nelle donne e anche la terapia trombolitica viene meno frequentemente praticata nel genere femminile, contribuendo ad un incremento dell’incidenza di morte da eventi acuti cardiovascolari. Il fatto che secondo l’American Heart Association dagli anni ’70 al 2000 le patologie cardiache si siano ridotte negli uomini ma non nelle donne e che anzi le donne presentino una mortalità decisamente più alta nel corso dell’evento acuto, così come il numero di complicanze a seguito di by-pass è maggiore, rispecchiano perfettamente quanto detto sinora.
Altro quadro allarmante sono i tumori polmonari. Non solo le donne fumano oramai più degli uomini (iniziano spesso prima), ma sviluppano anche forme tumorali non fumo-correlate. L’incremento dell’incidenza dei tumori polmonari nelle donne non fumatrici rispetto agli uomini fumatori è significativo. Questa patologia è attualmente il vero killer delle donne, avendo decisamente sorpassato il tumore al seno.
Anche problematiche psichiatriche, come depressione e schizofrenia, interessano in modo decisamente più importante il genere femminile, così come l’anoressia.
La gender-oriented tutela
Consapevoli del fatto che star bene per gli uomini è differente dallo stare in salute per le donne, la gender-oriented tutela promuove l’appopriatezza e la personalizzazione delle terapie, nel rispetto dell’articolo 32 della costituzione, volto a garantire la salute di tutti i cittadini. Il processo di costante sensibilizzazione per tutte quelle patologie, un tempo considerate esclusivamente maschili, che si sta scoprendo essere di interesse anche femminile, è la base per un miglioramento dell’approcio clinico e terapeutico. Tener conto della complessità della vita ell’individuo porta ad una medicina sempre più individuale e di possibile successo.
Se da una parte è quindi necessario raccogliere nuovi dati che tengano conto del genere (ed anche della stratificazione per età!), dall’altro servono poi osservatori in grado di leggerli ed interpretarli: i medici del futuro.
